榆林市城镇职工基本

医疗保险制度市级统筹实施办法

第一章  总  则

第一条  为了完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，根据《中共陕西省委陕西省人民政府贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（陕发〔2009〕12号）、《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市区域内所有用人单位均应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。包括各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位，非公有制经济组织及其从业人员、灵活就业人员等。

第三条  城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的基本原则：

（一）坚持以人为本，统筹兼顾，强化政府责任，维护职工健康权益。

（二）坚持建立全市统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统的医疗保险制度。

（三）坚持医疗保险基金筹集与保障水平同经济社会发展水平相适应，基金运行坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

（四）城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合。

（五）市级统筹，分级经办，明确职责，统一管理。

第四条  市人力资源和社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办工作。各县市区人民政府负责本辖区内城镇职工基本医疗保险政策的贯彻落实。各县市区医疗保险经办机构作为业务经办前台负责本辖区城镇职工基本医疗保险业务的办理。

第二章  城镇职工基本医疗保险费的筹集和征缴

第五条  城镇职工基本医疗保险基金以市为统筹单位，实行全市统一筹资比例，所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2％缴纳。用人单位按年度于每年1月1日至6月30日向医疗保险经办机构一次性申报缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其职工工资中代扣代缴。

第六条  全市征缴的城镇职工基本医疗保险费统一纳入市级财政设立的社保基金财政专户管理，各级经办机构设立医疗保险基金收入户和支出户。

第七条  基本医疗保险费征缴基数：

（一）财政供养单位及人员按其工资总额，即基本工资和津补贴(绩效工资)的总额作为缴费基数缴纳基本医疗保险费。

（二）非财政供养人员按其上年度单位职工工资总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。单位职工个人工资高于本市上年度在岗职工平均工资300％的，以本市上年度在岗职工平均工资的300％作为缴费工资基数；单位职工个人工资低于本市上年度在岗职工平均工资60％的，以本市上年度在岗职工平均工资的60％作为缴费工资基数。单位退休人员按本人上年度工资总额作为缴费基数。非公有制经济组织及其从业人员、灵活就业人员，其单位和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。

第八条  为了推进城镇职工基本医疗保险市级统筹顺利实施，市财政对相对困难县市区全额预算的财政供养人员单位缴费部分给予补助，具体补助标准按当年核定缴费基数计算。市财政的补助比例为：佳县、米脂、绥德、清涧、子洲、吴堡、横山七县区按缴费基数的3％补助，榆阳、定边二县区按缴费基数的1%补助。县级财政应预算缴纳的费用到位后，市级财政补助费用按年度一次性预算划拨到社保基金财政专户。今后根据本市区域经济发展状况，由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出补助调整方案，报市政府同意后执行。

第九条  建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度和激励约束机制，妥善解决退休人员参保缴费问题。

参保职工参加我市城镇职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年并达到法定退休年龄后，单位及个人均不再缴费，退休人员可终身享受基本医疗保险待遇。

缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指1999年我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业的实际工作年限。实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度改革后，用人单位及职工按规定实际参保缴费的年限。

（一）2011年12月31日以前已参加我市城镇职工基本医疗保险并连续参保的单位，其退休人员缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年且实际缴费年限满10年者，参保时单位及个人均不再缴费；实际缴费年限不足10年者，单位应继续按规定缴费基数的8％缴纳退休人员基本医疗保险费，直至缴费满10年。

参保人员达到法定退休年龄上一年度参加我市城镇职工基本医疗保险且到法定退休年龄时医疗保险缴费年限不满的，可选择以灵活就业人员身份继续参加城镇职工基本医疗保险直至达到缴费年限规定。

（二）2012年1月1日以后参加我市城镇职工基本医疗保险的单位和2011年12月31日以前已参加我市城镇职工基本医疗保险但没有连续参保的单位，其退休人员缴费年限须累计男满30年、女满25年方可享受退休人员缴费及医疗保险待遇。符合视同缴费年限条件的单位及退休人员，实际缴费年限必须满15年。

（三）参保职工达到法定退休年龄，计算视同缴费年限时，其以前参加我市城镇居民基本医疗保险满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，参加我市新型农村合作医疗满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。不足者不予折合计算。

（四）非本市户籍人员因工作调动等原因转入本市参加城镇职工基本医疗保险的，其原工作地参加城镇职工基本医疗保险累计缴费年限可与我市参保缴费年限合并计算。

第十条  市及县市区属国有困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，由市或县市区财政分别根据其退休人员按上年度退休人员工资总额的4.5％逐年预算缴纳，大额医疗保险按每人每年96元标准预算缴纳。不足8％的单位应缴部分（3.5％)由中、省、市解决关闭破产国有企业退休人员补助资金逐年安排解决（不足部分由市或县市区财政解决）。该资金缴纳后划拨到社保基金财政专户纳入统筹基金，同时建立个人账户。

第十一条  依法破产、政策性关闭破产、改制企业及退休人员按相关政策规定参加城镇职工基本医疗保险。

第十二条  城镇职工基本医疗保险基金由各级医疗保险经办机构负责征缴，具体征收依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门制定实施办法。

第十三条  用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支：

（一）国家机关、事业单位、社会团体在“社会保障费”中列支。

（二）企业和其他用人单位在“职工福利费”和“劳动保障费”中列支。

第三章  基本医疗保险基金的组成和使用

第十四条  基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、基金利息、滞纳金及按规定纳入社会统筹基金的其他收入组成，划分为医疗保险统筹基金和个人账户基金。医疗保险统筹基金和个人账户基金分别核算，不得相互挤占。

第十五条  个人账户组成和使用

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列年龄段和比例划入个人账户：退休人员按本人上年度退休费的5％划入；51周岁至退休年龄人员按本人缴费工资基数的2.5％划入；41周岁至50周岁人员按本人缴费工资基数的1.6％划入；40周岁以下人员按本人缴费工资基数的1.3％划入。

每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度，个人账户划拨后年度内不再变更。

第十六条  用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人账户后，其余部分构成基本医疗保险统筹基金，用于支付参保人员符合基本医疗保险报销范围的住院及特殊慢性病门诊、特种检查、治疗等规定可由统筹基金支付的医药费。

第十七条  个人账户资金归个人所有，按规定使用范围使用。年终结余部分转入下一年度继续使用，并按规定计息。基本医疗保险参保关系终止后，其个人账户结余资金由本人支取或法定继承人依法继承。

第四章  基本医疗保险待遇

第十八条  参保人员发生的医疗费用报销必须符合省、市行政主管部门制定的《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“药品目录”）、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等有关规定。

第十九条  基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元。市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展和基金收支情况适时进行调整。

基本医疗保险待遇设置起付标准、自付比例，起付标准和自付比例按在职、退休及医院等级等情况分别确定，起付标准以下的医疗费用个人自付。具体标准由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展和基金收支情况确定并适时进行调整。

“药品目录”范围内甲类药品全部纳入支付范围，乙类药品先自付10％后纳入支付范围，符合基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，项目费用由统筹基金按80％比例报销，实行单项结算。自主选择的非定点医疗机构就医需经辖区医疗保险经办机构审批同意方可按规定纳入报销。未经批准的辖区内外非定点医疗机构诊疗费用一律不予报销。

特殊慢性病支付范围标准及纳入统筹基金支付范围的门急诊费用由市人力资源和社会保障行政部门另行制定管理办法。

第二十条  用人单位未按规定按期缴纳基本医疗保险费，中断参保期间不享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第五章  大额医疗保险

第二十一条  凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人均须同时参加大额医疗保险，建立全市统一的大额医疗保险基金，用于支付基本医疗保险最高支付限额以上的住院医疗费用。

第二十二条  大额医疗保险基金筹资标准为每人每年96元，由用人单位缴纳72元，个人缴纳24元（含退休人员），按年度与基本医疗保险费同时缴纳。

第二十三条  符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额后，其超出部分进入大额医疗保险支付范围，按90％比例报销，不设年度支付限额。

第二十四条  大额医疗保险统筹基金以参保年度为核算单位，专款专用、单独核算、余额结转，不得挪用。

第六章  医疗保险服务与管理

第二十五条  基本医疗保险实行定点医疗机构就医和定点零售药店购药（以下简称定点医药机构）。医疗保险经办机构与定点医药机构签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第二十六条  医疗保险经办机构可根据本办法制定定点医药机构具体管理结算办法，与定点医药机构签订协议后执行。

第二十七条  参保人员凭本人基本医疗保险证卡按照“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的原则自主选择定点医药机构就医、购药并结算费用。属个人现金支付的部分，由个人直接支付给定点医药机构。属个人账户和统筹基金支付的部分，由定点医药机构与医疗保险经办机构直接结算。参保患者在非定点医疗机构和药店发生的费用不予结算。

定点医药机构按照分级诊疗制度的规定实行差别化的基本医疗保险报销政策，具体标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第二十八条  异地工作人员，长期居住异地的退休人员（包括提前离岗人员）可在居住地选择2－3所定点医疗机构就医，并向参保地医疗保险经办机构备案。异地安置人员的申报由所在单位负责，一个参保年度内原则上不得变更，其在异地就医所发生的医疗费用持有效凭证到参保地医疗保险经办机构审核结算，实现异地就医即时结算的省市实行直接结算。

参保人员外出期间患急病或紧急救治时可就近就医，需在就医72小时内向其办理参保手续的医疗保险经办机构申报备案，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。

第二十九条  参保人员确因病情需要须转本市辖区外治疗的，须经本人或代理人申请，由本市三级定点医疗机构签署转外就医建议书后方可转外就医，实现异地就医即时结算的省市实行直接结算。

第三十条  定点医药机构应配置医疗保险信息管理系统，同医疗保险经办机构联网运行。

第三十一条   医疗保险经办机构要加强对定点医药机构履行服务协议的监督考核，充分利用网络信息系统进行实时稽核，确保基本医疗保险基金安全运行。

第七章  基金管理和监督

第三十二条  城镇职工基本医疗保险基金纳入市级“社会保险基金财政专户”管理，实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门负责对基本医疗保险基金使用情况进行监督，市审计部门负责对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。

第三十三条  医疗保险经办机构执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、基金财务会计制度和内部审计制度，并负责基金的核算和管理，接受社会监督。负责与定点医疗机构、定点零售药店的费用结算及参保人员医疗保险待遇的结算兑付。   

各级医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及基金的收入、支出、结余和收益情况。

第三十四条  原实行市县两级分级统筹时市、县市区城镇职工基本医疗保险统筹基金历年结余在实施市级统筹后，经同级审计部门审计后全部纳入全市城镇职工基本医疗保险统筹基金统一管理使用。

第三十五条  市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展及医疗保险基金的收支情况，对城镇职工基本医疗保险费的缴费比例、个人账户划入比例、医疗保险待遇标准等适时做出调整。

第八章  组织领导

第三十六条 实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有利于提高医疗保险的公平性、增强基金共济互助能力、方便参保人员流动转移及就医购药，是落实深化医药卫生体制改革决定的重大举措，同时也是践行党的群众路线、促进全市经济社会协调发展和构建和谐社会的一项重要任务，各级政府及相关部门要提高思想认识，确保此项制度顺利实施。

第三十七条 市政府负责组织协调和宏观指导城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，研究制定相关政策，协调解决工作中出现的问题。

第三十八条  各县市区政府要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重大意义，切实履行职责，加强组织领导，精心组织实施。要按照城镇职工基本医疗保险市级统筹工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政资金。市人力资源和社会保障部门和市财政部门要根据医疗保险经办服务工作需要，妥善解决医保经办机构的办公服务场所及经费保障等问题，进一步加大医疗保险经办机构能力建设，逐步建立与服务人群、业务量挂钩的医疗保险经办机构人员、经费保障机制，切实提高医疗保险经办机构的管理和公共服务能力，为参保群众提供“高效、便捷、优质”的服务。

第三十九条  建立全市统一、运行高效先进的医疗保险信息管理系统，实现参保职工在全市范围内参保、就医、结算“一卡通”的目标。市级财政要将全市医保信息管理系统软、硬件建设及运行维护费用列入预算，由市人力资源和社会保障部门负责组织建设。医疗保险证卡由市级医疗保险经办机构统一制发。根据省财政厅、省物价局的有关规定，为切实减轻参保人员负担，免收参保人员医疗保险证卡费，由市级财政列入预算。

第九章  附  则

第四十条  市人力资源和社会保障部门要会同市财政等部门制定相关配套政策和措施，妥善解决城镇职工基本医疗保险市级统筹工作推进中出现的各种问题。

第四十一条  应参保单位职工中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人，不纳入基本医疗保险范围，其医疗待遇仍按原渠道解决。在其落实医疗费资金来源后，可由医疗保险经办机构单独列账管理。